top of page

Sentum Psychologen, therapeuten & coaches
#howcanwehelp ?

INTAKE FORMULIER.

  1. Personalia

Verjaardag
Dag
Maand
Jaar
Interesse in onze maandelijkse nieuwsbrief?
Ja
Nee
Hoe heb je Sentum gevonden? (Meerdere antwoorden mogelijk)
  1. Arts & ziekenfonds

Gebruik je medicatie
Nee
Ja
  1. Hulpvraag en doelen

  1. Levensstijl en gewoonten

Hoe beoordeel je je slaappatroon?
Goed
Gemiddeld
Slecht
Hoe vaak beweeg of sport je?
Zelden/Nooit
1-2 keer per week
3+ keer per week
Hoe is je voedingspatroon
Gezond en evenwichtig
Afwisselend
Ongezond

Deze vragenlijst helpt ons om alvast inzicht te krijgen in wie je bent, wat je klachten zijn, en wat jouw persoonlijke achtergrond is. Dit geeft waardevolle ondersteuning aan ons intakegesprek, zodat we je vanaf het begin zo goed mogelijk kunnen begeleiden.

Bij sommige vragen kun je eenvoudig een keuze aanvinken, terwijl je bij andere vragen in je eigen woorden je ervaringen kunt delen.

 

Alle informatie die je met ons deelt, valt onder het beroepsgeheim en de privacywetgeving. Jouw gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk en met de grootste zorg behandeld.

DE VRAGEN.

bottom of page